A 38ª Vara Cível de São Paulo proferiu uma decisão liminar que obriga uma operadora de plano de saúde a custear integralmente uma conta residual hospitalar no valor de R$ 264 mil. De acordo com informações do ConJur, o magistrado Marcelo Castro Almeida Prado de Siqueira entendeu que a negativa de cobertura de exames, medicamentos e insumos hospitalares, sem a devida justificativa, é inadmissível quando o tratamento ocorre em rede credenciada e com internação previamente autorizada. Embora a decisão tenha sido proferida no âmbito da Justiça paulista e valha diretamente para este caso, discussões sobre cobertura assistencial de planos de saúde têm alcance nacional, porque envolvem beneficiários submetidos às regras da saúde suplementar em todo o país.
O caso envolve um paciente que foi internado em estado de urgência no dia 30 de junho de 2025, apresentando um quadro de pneumonia grave decorrente de Influenza A e coronavírus. Devido à complexidade clínica, o homem permaneceu na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) até o dia 20 de outubro de 2025, período no qual foi submetido a diversos procedimentos críticos para a manutenção de sua vida, incluindo ventilação mecânica invasiva e terapia renal substitutiva.
Qual foi o motivo da negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Apesar de a operadora ter autorizado a internação inicial e coberto a maior parte dos custos, ela se recusou a quitar o montante residual de R$ 264 mil. A justificativa apresentada pela empresa baseava-se na suposta ausência de previsão contratual para itens específicos utilizados durante a permanência do paciente no hospital. Diante da negativa, a unidade de saúde emitiu um boleto de cobrança particular diretamente ao beneficiário, com vencimento em 20 de março de 2026.
O paciente, representado legalmente pelo advogado Luciano Correia Bueno Brandão, recorreu ao Judiciário após ser alertado informalmente sobre o risco de ter seu nome negativado nos órgãos de proteção ao crédito. A defesa argumentou que os insumos eram parte indissociável da terapia intensiva necessária para a recuperação da saúde do autor, que enfrentou meses de suporte artificial de vida e traqueostomia.
Como a Justiça fundamentou a decisão favorável ao paciente?
Ao analisar o pedido de tutela de urgência, o juiz Marcelo Castro Almeida Prado de Siqueira destacou que o hospital onde o tratamento foi realizado pertence à própria rede credenciada da operadora. Segundo o magistrado, a gravidade do quadro clínico foi devidamente comprovada por documentos médicos, tornando injustificada a fragmentação da cobertura financeira para insumos essenciais em um quadro de internação autorizada. No Brasil, os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e disputas sobre a abrangência da cobertura contratual frequentemente chegam ao Judiciário.
“Prima facie, as despesas efetuadas — exames, medicamentos, insumos, equipamentos e procedimentos utilizados no curso da internação autorizada — não parecem dissociáveis do tratamento prestado, sendo difícil visualizar, em análise preliminar, fundamento razoável para excluí-las da cobertura contratual, especialmente quando a própria patologia e a internação decorrente eram cobertas”
Com esse entendimento, o magistrado determinou que a operadora providencie a autorização integral das despesas médicas em um prazo máximo de cinco dias. A decisão visa garantir que a conta particular em aberto seja revertida para a responsabilidade do convênio, protegendo o paciente de cobranças indevidas e sanções financeiras por parte da instituição hospitalar.
Quais foram os principais procedimentos realizados durante a internação?
A internação prolongada, que durou quase quatro meses, exigiu uma infraestrutura hospitalar de alta complexidade. Entre os principais fatores e pontos que compuseram o prontuário e, consequentemente, a conta residual contestada, destacam-se:
- Utilização de ventilação mecânica invasiva para suporte respiratório prolongado;
- Realização de procedimento de traqueostomia decorrente do tempo de intubação;
- Necessidade de terapia renal substitutiva contínua para suporte orgânico;
- Administração de medicamentos de alto custo e insumos hospitalares diários;
- Monitoramento intensivo em leito de UTI durante todo o período crítico.
A decisão reforça a jurisprudência de que, uma vez autorizada a internação para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato, a operadora não pode limitar os meios terapêuticos necessários à sobrevivência e cura do paciente. A ausência de justificativa técnica robusta para a exclusão de itens específicos foi determinante para a concessão da medida liminar em favor do consumidor.
